住院期間藥物數量幾乎必然增加。 急性疾病需要強化治療，每次臨床變化——發熱、失眠或血壓下降——往往引發新的用藥醫囑。 許多藥物在原發指征消失后仍保留在出院清單中，臨床醫生雖意識到其中風險，但患者離院前的實際操作空間極為有限。
交接斷層、文檔缺失與藥物負擔
住院期間藥物負擔顯著加重的情況，多發生在醫患多次交接時，「芝加哥西北大學芬伯格醫學院醫院醫學專家兼醫學助理教授里安· J·巴克醫學博士（Ryan J. Buck， MD）指出，“有時新啟動藥物的原因缺乏有效溝通，或不同醫生對特定病症的最佳治療方案存在分歧，卻未及時停用先前已啟動的治療。 ”
新澤西州利文斯頓庫珀曼巴納巴斯醫療中心董事會認證老年病學專家曼妮莎· B·格羅弗醫學博士（Manisha B. Grover， MD）表示，藥物負擔常始於急診科。
“此階段為治療急性病症、控制癥狀或預防靜脈血栓栓塞等併發症，藥物會快速啟用，”格羅弗解釋道，“住院期間藥物負擔持續累積，若出現臨床失代償、併發症或轉至更高級別護理，增速會進一步加快。 ”
巴克補充道，短期藥物輸注常演變為長期用藥。
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“許多藥物——如針對胃腸道問題的質子泵抑製劑、補充劑或泌尿系統用藥——因啟動原因不明確而被延續，”巴克表示，“尤其當患者在不同醫療系統住院時，門診醫生記錄獲取受限，問題更為突出。 ”
加州大學洛杉磯分校醫療系統住院醫學與醫院服務副主任尼維恩· S·埃爾-法拉醫學博士（Neveen S. El-Farra， MD）近期在專家討論中遇到此問題。 “這類藥物常被處方，但缺乏持續使用的依據，”她以質子泵抑製劑為例說明。 2024年針對重症監護患者的研究顯示，44.7%出院後繼續接受抑酸治療的患者，缺乏住院后的明確用藥指征。
格羅弗指出，老年或晚期疾病患者中持續存在的預防性治療值得關注。
“某些藥物類別——特別是用於預防的他汀類藥物、阿司匹林和質子泵抑製劑，以及高風險藥物如抗凝劑、胰島素、口服降糖葯和抗血小板藥——常在指征不明的情況下延續至出院，”格羅弗強調。
出院前最後時刻傾向延續用藥
“有時很難判斷，當問題與本次住院原因無關時，停葯是否屬於我的職責範圍，”巴克坦言，“或者是否應交由常規醫生處理——他們能更好監測停葯后的惡化情況，而我離院后通常無法隨訪。 ”
他描述了一位因風濕病啟動類固醇治療的患者，卻在預定減量期結束后長期用藥的案例。
“最終我查到門診記錄顯示，類固醇僅需在啟動其他抗炎藥期間臨時使用，隨後應逐步減停——但不知何故被延續，”巴克說，“門診醫生甚至不知患者仍在服用。 ”
格羅弗指出，獲取準確用藥史仍是醫院醫學最大挑戰之一，對安全出院處方至關重要。
“醫生常對停用患者長期服用的藥物有所顧慮，有時會將決策推遲至門診全科或專科醫生，”埃爾-法拉表示，“因後者能長期跟蹤患者狀況。 ”
責任模糊與出院后問題
“最常見的是無意識延續或遺漏用藥，尤其是臨時住院藥物被延續，或慢性治療在缺乏明確意圖下中斷，”First Databank臨床藥師兼內容編輯總監安娜·多佛藥學博士（Anna Dover， PharmD， BCPS）分析道。 她曾擔任醫院系統的藥學領導及資訊學職務。
“從藥師視角看，這些問題幾乎都源於不完整或不準確的家庭用藥清單——後續決策的可靠性取決於其數據基礎，”多佛強調。
“當用藥意圖未在診療場景間清晰結構化或持續可見時，交接最易斷裂，”她指出，“若門診醫生、藥房和患者無法獲取此背景資訊，將導致不恰當延續用藥、治療延誤及可避免的再入院。 ”
多佛提醒，多重用藥患者、近期住過重症監護室或經歷多次診療轉接者風險最高。
“抗凝劑、胰島素、阿片類藥物、鎮靜劑及心血管藥物，出院后均需更密切監測和決策支援，”她補充道。
溫和干預與規模化障礙
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“有效防護措施需將藥師嵌入電子健康記錄系統支持的團隊工作流，以確保家庭用藥清單精準捕獲、結構化減藥及用藥意圖的清晰文檔化，”多佛表示，“經歷過早期電子健康記錄時代（現代系統普及前）的我深知，若無技術主動支援臨床判斷，流於形式的流程終將失效。 ”
埃爾-法拉描述了加州大學洛杉磯分校醫療系統配備完善支持機制的情況。
“我們的電子健康記錄系統持續提示醫生進行用藥重整，同時擁有卓越的專職藥師團隊負責執行，”埃爾-法拉說，“有時需致電藥房核實入院用藥清單的準確性。 ”
格羅弗強調出院時的清晰溝通至關重要。
住院與門診團隊間的有效溝通是安全無縫轉接的核心，“格羅弗指出，”書面出院檔（就診后摘要）應明確列出延續、停用、暫停、調整或新啟用的藥物。 “