本研究旨在考察「培養健康兒童」全民兒童預防性干預對成人自殺行為及相關心理健康問題的交叉效應。 研究在華盛頓州西雅圖服務高風險地區的多所小學（6-13歲，1-6年級）進行了一項非隨機對照試驗，並在21-39歲時進行了隨訪。 該佇列最初來自西雅圖，但隨訪範圍包括州內外。 本研究考察了1-6年級接受干預（n=156）與對照（n=220）條件的參與者。 該干預為教師提供課堂管理方法，為家長提供家庭教育技能，為兒童提供社會情感技能訓練。 考察的結果包括自殺意念、嘗試或完成，以及基於DSM-IV標準的抑鬱、廣泛性焦慮障礙、創傷后應激障礙和社交恐懼症的診斷標準計數，隨訪共6波，年齡跨度為21-39歲。 隨訪結果顯示，與對照組相比，干預組的自殺意念和行為、抑鬱、廣泛性焦慮障礙、創傷后應激障礙和社交恐懼症顯著降低。 全民兒童預防性干預可以減少成年期的自殺意念、行為及相關心理健康問題。 臨床試驗註冊號：NCT04075019。
引言
本研究報告了在小學實施的預防性干預對成人自殺思想和行為的影響。 美國的自殺率持續上升，特別是青少年和年輕人。 自殺是20-34歲人群死亡的第二大原因，僅次於意外事故。 死於自殺的年輕人比死於癌症、出生缺陷、心臟病、愛滋病、中風、慢性肺病以及肺炎和流感總和的人數還要多。
自殺和心理健康問題的上游預防需求
最近SAMHSA關於國家自殺預防戰略的報告指出，人們對解決後期生活自殺及相關心理健康問題的上游兒童預防工作越來越感興趣，但它也得出結論，此類交叉效應（由干預對共同前因的改變帶來的意外有益效應）的考察很少。 相反，兒童和青少年時期實施的針對自殺的大多數干預措施都是選擇性和指徵性干預，針對風險升高的群體或個體，以及那些有早期障礙前兆但尚未達到診斷標準的人。 例如，Kerr及其同事研究了多維度治療寄養（MTFC，選擇性/指征性）隨機對照試驗對被刑事轉介並被強制安置在外的家庭的女孩的自殺及相關心理健康結果的影響。 他們報告稱，與對照組相比，被分配到MTFC的女孩在長期隨訪（平均8.8年）中抑鬱癥狀顯著減少，自殺意念率的降低在MTFC中略強於對照組，但這些差異不顯著。
類似地，Sandler及其同事報告稱，針對8-16歲喪親青少年的選擇性樣本的家庭哀傷計劃家庭隨機對照試驗，在6年和15年隨訪評估中降低了自殺意念或嘗試。 該研究未報告其他心理健康結果; 然而，在一項專注於發展路徑和內化結果的後續研究中，Sandler及其同事報告稱，家庭哀傷計劃的參與者與對照組參與者相比，患重度抑鬱症的幾率顯著降低，廣泛性焦慮障礙的幾率邊際顯著降低。
儘管在通過選擇性和指徵性干預預防自殺相關心理健康問題方面已取得一些進展，但這種方法忽視了目前未被確定為高風險但最終死於自殺的青少年。 美國的自殺預防項目幾乎完全集中在已經自殺的青少年身上，其次是對由其他癥狀或問題定義的高風險群體中的青少年。 在過去十年中，Wyman和其他人呼籲將補充性的全民上游、發展性、初級預防方法納入自殺及相關心理健康問題的預防，國家自殺預防戰略強調了“增加非特定於自殺的干預措施，評估其對自殺行為的影響的必要性”。
只有少數全民初級預防試驗研究了自殺結果。 最近對自殺預防計劃的審查確定，該領域的幾乎所有研究都集中在成人和治療而非預防上，青少年自殺預防研究不足。 兩項全民初級預防計劃報告了有希望的短期效果（例如，干預結束后一年或更短時間內）。 自殺預防計劃（SOS）通過Aseltine及其同事的隨機對照試驗進行了測試。 SOS旨在教導高中生識別並應對自己和他人自殺的跡象，就像對心臟病發作的跡象做出反應一樣。 作者報告稱，與對照組相比，干預組的學生知識顯著增加，自殺嘗試率顯著降低。 在隨後的隨機對照試驗複製研究中，Schilling及其同事發現，在控制基線報告的終身嘗試和近期嘗試后，接觸SOS計劃與計劃實施后3個月內報告的自殺嘗試顯著減少相關，但與報告的計劃或意念減少無關。 SOS計劃尚未報告長期隨訪效果。
第二個上游全民預防干預，Familias Unidas，也報告了有希望的短期效果。 Familias Unidas是一項基於家庭的干預措施，旨在賦予西班牙裔移民父母權力，建立強大的父母支持網路，並幫助他們青少年子女有效應對物質使用和不安全性行為的風險。 通過隨機對照試驗，Vidot及其同事在干預后6、18和30個月檢查了自殺意念和行為結果作為增長曲線。 他們報告稱自殺行為沒有總體顯著的干預效果。 然而，他們報告了一個有希望的顯著交互作用，即治療條件與基線父母-青少年溝通之間，使得干預效果對基線父母-青少年溝通水準較低的家庭更強，表明該干預可能作為針對父母-青少年溝通水準低的家庭的選擇性干預效果良好。
另一個最近對潛在全民初級自殺預防計劃的評估報告了對青少年心理健康意識計劃（Youth Aware of Mental Health Programme）的希望。 一項大規模（11,110名青少年學生，10個國家168所學校中位年齡15歲）集群隨機試驗測試了兩種干預措施：（1） 詢問、說服和轉診（QPR，針對教師和其他學校人員的“守門人”培訓模組）和（2） 青少年心理健康意識計劃（YAM，針對學生）與無治療對照。 3個月隨訪時未報告差異; 然而，在12個月隨訪時，YAM與自殺嘗試發生率的顯著降低相關。
Wyman及其同事報告了在高中層面進行的基於社交網路的全民預防干預“力量來源”（Sources of Strength）。 雖然一些結果很有希望，但比較成對隨機學校的測試未發現顯著效果。 然而，在22所學校的後續集群隨機試驗中，Wyman及其同事報告稱“力量來源”計劃在18個月隨訪期間對減少自報自殺嘗試有顯著影響。
據我們所知，只有一項全民初級預防干預報告了成人自殺意念和嘗試的長期結果（例如，幾年或更長時間后）。 Wilcox及其同事報告了良好行為遊戲（GBG）干預對兩組小學（一年級）兒童的成人自殺意念的影響。 GBG是一項課堂行為管理遊戲，提供策略説明小學教師減少兒童的攻擊性、破壞性行為和其他行為問題，同時創造積極有效的學習環境。 第一組的結果顯示，在19-21歲時，GBG與自殺嘗試風險降低相關，儘管在某些協變數調整模型中，該效果在統計上不夠穩健。 在涉及第二組的複製試驗中，GBG對自殺意念和嘗試的影響較小且不顯著。
“培養健康兒童”預防干預
本研究中測試的「培養健康兒童」（RHC）預防干預嵌入在西雅圖社會發展專案（SSDP）縱向研究中。 作為一項物質使用和違法行為預防計劃設計，RHC在1至6年級實施，旨在改善小學兒童的發展結果。 在社會發M模型的理論指導下，RHC提供了公共學校教師和成人看護者（通常是父母）可以使用的管理和教學方法，通過促進兒童積极參與課堂和家庭、發展兒童參與技能以及鼓勵教師和父母對兒童努力和成就的強化，為兒童設定積極的發展方向。
對RHC功效的分析已確定了成年期的干預效果。 RHC的先前測試報告顯示，與對照組相比，干預參與者在18歲時學校行為不當水準較低，終身暴力和大量飲酒水準較低，學校承諾、依戀和成就水準較高; 在21歲時教育、就業、心理健康更好，犯罪減少; 在21歲時性交、早期懷孕（或導致懷孕）和多個性伴侶的終身患病率較低; 在24-27歲時社會經濟成就和心理健康更好; 在30-39歲時健康行為、積極功能以及成人健康和社會經濟成功更好。 迄今為止，RHC對成年期自殺意念、嘗試及相關心理健康問題的干預效果尚未發表。
研究目的
本研究旨在確定童年時期提供的全民RHC預防干預是否對成年期的自殺意念、嘗試及心理健康結果產生交叉、意外有益的干預效果。 上述報告的RHC干預效果表明，本研究中考察的自殺意念、嘗試、行為及相關心理健康癥狀學可能存在交叉效應。 RHC干預的先前測試報告了更早年齡的心理健康改善。 本研究重點關注通過39歲的自殺意念、共病行為及相關心理健康診斷。 儘管自殺意念和行為已被證明具有 episodic（反復發作）性質，因此在任何單次隨訪中都難以檢測，但重要的是要注意，大多數自殺死亡之前都有一次或多次先前的嘗試和意念。 為了捕捉自殺死亡的累積風險，本研究在18年的成年期內累積考察這些結果。 分析解決兩個問題。 首先，RHC全民兒童預防干預是否與21至39歲期間自殺意念和行為減少相關？ 其次，RHC全民兒童預防干預是否與成年期相關自殺的心理健康結果改善相關？
方法
樣本和干預分配
數據分析和報告遵循透明報告非隨機設計評估（TREND）小組的建議。 描述參與者流程的CONSORT圖表在附錄中的一個圖中提供。 所有研究措施和程式均獲得大學機構審查委員會的批准。 當參與者年齡在18歲以下時，獲得父母許可和參與者同意; 對所有18歲及以上的參與者獲得同意。 數據可通過與研究現任主要研究者的共用合作協議獲得，一部分正在ICPSR的國家成癮與HIV數據檔案計劃中存檔。
本研究考察了來自RHC干預非隨機對照試驗的兩個主要干預條件（對照和完全干預）個體的成人自殺意念和行為及相關心理健康措施。 參與者不知道自己的條件分配，成年後不太可能記得在小學年級接受過任何特殊育兒或教學方法。 儘管為研究選擇的學校服務於犯罪率相對較高的社區，包括來自社會經濟地位相對較低家庭的兒童，但干預方案普遍提供給干預教室中的所有學生，而不考慮個人風險。
SSDP縱向研究的第一階段始於1981年，當時在服務於高犯罪率社區的八所西雅圖公立學校的所有一年級學生中啟動了一項實驗性干預。 這一早期干預在學校和班級層面都是隨機的，如CONSORT圖表所示。 1985年，由於資金變化，研究擴大到總共18所匹配的西雅圖公立學校，增加了新的研究條件和額外的對照參與者。 縱向樣本於1985年從進入這18所學校5年級的1053名學生中建立，其中808名（77%）同意並獲得父母同意參加縱向研究。 此後，每所學校的五年級學生根據學校干預分配接收干預或無干預。 這導致了一項具有四種條件的非隨機對照試驗，其中兩種——完全干預和對照條件——是本報告的重點。 完全干預組包括那些至少接受兩個學期干預的人——一個在1至4年級，一個在5和6年級——平均干預暴露劑量為4.13年。 對照組在整個研究期間未接受項目干預。
其他條件不符合這些標準，本報告中不討論。 24名808
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名受訪者在學校間移動超過一次，因此無法分類並從分析中排除。 先前的干預分析一致發現完全干預組和對照組之間有顯著的干預效果，但晚期干預組和僅父母培訓組與對照組沒有顯著不同; 因此，這些組從當前分析中排除。 本研究考察了RHC研究兩個主要條件中的376名青少年的結果：對照（n=220）和完全干預（n=156）。 CONSORT圖表中提供了研究流程圖和每個點的組樣本量。
然後將此佇列隨訪到成年期。 21、24、27、30、33和39歲評估的保留率平均為90%。 每次評估的不參與與參與者的性別、種族、早期酒精、煙草、大麻、其他非法藥物使用或本研究中考察的心理健康措施沒有一致相關。
干預元件
完全干預包括三個核心元件（在先前報告中更全面描述，例如Hawkins等人，1999;Hawkins等人，2005;Kosterman等人，2019;Lonczak等人，2002）。
- 教師工作人員發展：每年，在1至6年級，教師接受5天的課堂管理和教學方法在職培訓，包括積極的課堂管理、互動教學和結構化合作學習。
- 兒童能力：此外，一年級教師接受了認知和社會技能訓練課程的指導，並在6年級時，研究顧問為學生提供拒絕技能訓練。 完全干預條件中的所有教師都參加了兒童能力和/或工作人員發展培訓。
- 父母研討會：當兒童在1至3年級時，父母提供了一個七節課程的兒童行為管理技能培訓，以及一個四節課程的技能，以支持他們孩子的學業發展。 在5和6年級，父母提供了一個五節課程，旨在加強技能以減少孩子問題行為的風險。 43%的干預父母在1至3年級至少參加了一次育兒課程，29%在5或6年級至少參加了一次課程，表明父母研討會元件的覆蓋面比教師和兒童元件少。
測量
結果
本研究的結果措施在21、24、27、30、33和39歲期間進行了評估。 考慮到某些結果的罕見性，重複評估在年齡範圍內合併以增加結果患病率以進行分析。 任何自殺意念、嘗試或完成被編碼為二進位（0/1）。 相關心理健康措施被計算為該年齡範圍內每個結果的平均DSM-IV癥狀計數。
自殺意念、嘗試或完成措施在成年期通過三個自殺相關措施進行評估。 兩個專案來自DSM-IV重度抑鬱發作模組，包括在診斷訪談計劃中：“你是否經常想到自殺？ “ ”你是否嘗試過自殺？” 此外，為每位死亡的研究參與者獲取死亡證明並編碼死因，當證書上特別註明時編碼為“自殺”。 然後將自殺意念、嘗試或完成措施在成年期每個評估年齡編碼為否（無，0）或是（1，一個或多個），最終措施然後重新編碼為否，從未（0），或是，某時（1）在21至39歲之間。 在本研究檢查的條件中，16.2%的參與者報告曾有過自殺意念，2.4%報告嘗試，1.9%被確定為在21至39歲之間完成自殺。 每個訪談波的自殺意念、嘗試和完成患病率表包含在附錄中，表3。 總體而言，18.1%的參與者在此年齡範圍內被編碼為自殺意念、嘗試或完成。
重度抑鬱發作、廣泛性焦慮障礙、創傷后應激障礙和社交恐懼症使用診斷訪談計劃中的項目進行評估，該計劃被改編為與DSM-IV在每個年齡保持一致。 在每個年齡計算每個結果的診斷標準計數，然後編碼為21-39歲之間跨年齡的障礙內平均癥狀數量。 此外，計算了每個相關心理健康結果在每個年齡的二分診斷措施（0 未達到標準，1 達到標準），然後總體（在21-39歲任何年齡達到標準）用於描述性分析。
人口統計變數。 為了檢查基線等效性和潛在的流失偏差，也評估了人口統計學。 性別、種族和社區無序（例如，破損和廢棄建築、社區犯罪等）由受訪者報告。 社會經濟地位由聯邦免費午餐計劃的資格表示。 兒童流動性和參與者是否由青少年母親所生通過父母報告進行評估。
統計分析
所有參與者都包含在意向治療分析中，使用Mplus v8.0和全資訊最大似然（FIML）估計與穩健標準誤差（MLR）來檢查干預影響，以解釋缺失的結果數據並解決非正態性。 鑒於在青少年母親方面觀察到的基線差異（見流失和內部有效性），該措施被包括在所有結果分析中的協變數中。
結果
基線等效性和流失
進行了分析以確定干預和對照組在可能與干預條件相關並影響結果的因素方面的初始可比性，以及這些因素在成人隨訪（21-39歲合併）中兩組是否保持可比性。 結果在表1中呈現。 檢驗了可能混淆所考察結果的措施：性別、種族、社會經濟地位、流動性、社區無序。 兩組在性別（p<.64）、種族（p<.84）或社會經濟地位（以符合學校午餐資格的比例衡量）（p<.92）方面沒有差異。 鑒於對照學生在5年級加入研究，完全干預學生在1至4年級和5和6年級在專案學校就讀超過一個學期的要求，排除居住穩定性差異很重要，這是內部有效性的潛在威脅。 比較完全干預和對照組的分析發現，在6年級前在西雅圖居住的平均年數（p<.27）或16歲時在混亂社區的居住方面沒有顯著差異，如學生自我報告的破舊住房、犯罪、窮人、毒品販賣、幫派以及社區中的混亂和不良鄰居（p<.98）。 對照組參與者的母親更可能是青少年母親（p<.006）。 因此，所有治療關聯分析都控制了青少年母親兒童狀態。 此外，附錄表4中呈現了潛在協變數和結果之間的相關矩陣。 在考察的協變數中，兒童低社會經濟地
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位、社區無序和性別與一些考察的結果相關。
流失分析結果（表1）顯示了相同的顯著性模式（青少年母親所生）和非顯著性（所有其他包含的人口統計變數），表明沒有主要的差異流失偏差。 這種在開始時的基線等效性模式，以及通過僅查看分析樣本考慮流失后，與該干預的所有先前評估一致。
描述性分析
圖1呈現了對照組和完全干預組在21-39歲期間的結果患病率。 任何自殺意念、嘗試或完成以及達到每個心理健康情況診斷臨界點的癥狀患病率在完全干預組中顯著低於對照組。
RHC干預主要效果結果分析
表2呈現了干預條件預測每個結果的回歸和邏輯回歸分析結果。 連續結果呈現了標準化估計、標準誤差和p值。 二進位自殺意念、嘗試或完成結果呈現了Logits、標準誤差、調整后的比值比和p值。 在p<.05水準或更低顯著的關聯以粗體標出。
結果表明Raising Healthy Children干預對所有結果都有積極影響。 在21-39歲期間平均，與對照組相比，干預組報告的重度抑鬱發作、廣泛性焦慮障礙和創傷后應激障礙癥狀較少，自殺意念、嘗試或完成的概率較低。 干預與社交恐懼症癥狀之間的關聯邊際顯著。 心理健康措施的效應大小在小到中等範圍（β=0.262至0.276），自殺結果在中等範圍（OR=0.50）。